沈阳市新型农村合作医疗现状调查与发展趋势分析

沈阳市新型农村合作医疗现状调查与发展趋势分析 产生背景

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

进展和目标

沈阳市委、市政府高度重视农村卫生工作，把“投入4500万元改善农村医院条件，在全市248.5万农业人口中，全部推行新型农村合作医疗”作为今年政府办的22件实事之一，以此解决农民群众因病致贫、因病返贫问题。据了解，先期试点的法库县已投入650万元，参合试点农民达30余万人，占该县农业人口的86.77%。目前，新型农村合作医疗工作在沈阳农村地区全面铺开，进展顺利，农民参合率达到85%，有的地区高达92%。

沈阳市委、市政府切实关心农民健康问题，先后出台一系列政策，积极推进新型农村合作医疗制度，加强农村卫生服务体系建设。2004年将法库县列为新型农村合作医疗试点县, 市政府给每个参合农民补助13元，并决定在2005年市财政列支1000万元, 四县(市) 配套1000万元，全部用于县、乡农村医院医疗设备的改善和提高，为全面推进新型农村合作医疗工作打好基础。

为了解农民对合作医疗的需求、当地政府开展合作医疗工作可能遇到的困难和下一步制订相关政策的基础信息。沈阳市分别在农村各区、县（市）召开了一系列调研讨论会。沈阳市卫生局制定出台一系列文件。截至5月8日，法库县为713名起付线以上的出院患者办理了医药费补偿手续，支付医药费51.4万元，占统筹基金8.37%，人均报销医药费720.9元。有32名参合农民，已得到补偿金3000元，新型农村合作医疗给农民带来的实惠初步显现出来。

新型农村合作医疗工作能否稳步推进和顺利实施，关键是农村基层医疗服务体系能否承担重担。市卫生局重点加强乡镇中心卫生院医疗设备投入和房屋建设，市政府对35家中心卫生院需要配备的615台（件）设备（包括急救车辆）全额负担，对６个区、县（市）共9个中心卫生院的房屋改造已经立项，市政府将给予资助。市卫生局在全面调研的基础上，选派市

管14所综合实力较强、技术水平较高的城市大医院，长期定点对口支援承担新型农村合作医疗制度、医疗服务任务的三县一市19所乡镇中心卫生院。

存在的问题新型农村合作医疗是农村医疗保障制度的基本形式，是以农民为主体，在政府支持和集体经济扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式筹集医疗专用资金，以互助共济的方式共同抵御疾病风险，从而减轻医疗费用负担的一种农村医疗保障制度。新型农村合作医疗是一项惠及亿万农民的新制度，其目的是减轻农民看病经济负担，提高农民健康水平，对促进农村经济发展和稳定社会具有重要意义。农民是否参与以及参与的形式是新型农村合作医疗制度建立的关键。沈阳市实行新型农村合作医疗试点工作近半年，了解广大农民对合作医疗的态度和意愿，对试点工作的进一步开展具有至关重要的作用。 1 资料与方法

1.1 资料来源

沈阳是东北最大的中心城市，面积为12 980平方公里，其中农村面积为12 795平方公里；2001年人口为689.3万人，其中农业人口252.5人，占36.6%。按2001年GDP 排序将沈阳市8个区县分为三类，其中于洪区、东陵区、苏家屯区和新城子区为一类县（区）；新民市、辽中县为二类县（区）；法库县、康平县为三类县。

1.2 调查方法

调查主要以农村为主，每县（区）按经济水平好、中、差随机抽取3个乡，每个乡按好、中、差随机抽取3个村，本次共调查了66个村，总户数为26 460户，总人口为94 754人。调查主要采用文献法、现场调查法进行机构及入户问卷调查。采用统一设计的调查表，调查员经过培训后进行调查和数据收集，通过描述性统计方法，对各项指标进行描述性分析。 2 结 果

2.1 农村家庭医疗保障形式构成

农村家庭医疗保障形式构成是：自费占96.56%，最高是三类地区占98.95%，几乎全部是自费医疗。参加合作医疗的仅有1.64%，其他医疗保障形式均不足1%（见表1）。

2.2 农民参加合作医疗及其意愿变化情况

农村居民参加合作医疗或其他的经济组织进行医疗保障的意愿，从结果分析有66.95%的家庭愿意，其中一类地区为65.16%，二类地区为62.39%，三类地区愿意参加比例最大，为74.32%。

农村家庭愿支付的人均合作医疗费用为18元，尽管三类地区愿意参加的比例最大，但愿意支付的费用却最少为16元。另外，从愿意参加合作医疗的家庭选择合适的保障形式来看，大部分人认为门诊和住院都保占58.75%，其次是保住院和保大病，最后是保门诊和保小病。这反映了农村居民医药费用负担能力较低，更愿意从医疗保障共济组织中得到更多保障的心愿（见表2）。表 1 沈阳市农村医疗保障形式构成表 2 农村居民合作医疗意愿构成

2.3 未建立合作医疗的最主要原因

询问未建立合作医疗的最主要原因（要求只能选择一个答案），近半数（47.17%）人选择“经济条件差”；其次分别是“筹资较困难”（33.96%），“上级无要求”（9.43%）；再次是“政策不明确”（7.55%）。

3 讨论与建议

3.1 加大对农村合作医疗的宣传教育

在调查中，虽然有66.95%的人愿意参加合作医疗等医疗保障形式，但还有33.05%的人不愿意参加医疗保障。其原因无外乎有三种，一是认为自己身体强壮，没有必要参加合作医疗；二是对合作医疗的实际作用持怀疑态度；三是因贫困缴不起费、不能参加合作医疗。前两种原因是主观认识原因，后一种原因是客观经济原因。如何让农民真正自觉自愿地参加新型农村合作医疗，最好的办法还是加强宣传教育。应加大对合作医疗的宣传力度，向农民公开合作医疗的具体办法，让农民了解参加合作医疗后所拥有的权利，认识到合作医疗所带来的好处，以及参加合作医疗的农民可享有医疗的优惠政策：如参加合作医疗的农民在合作医疗定点医院看病可减免挂号费诊察费、参加合作医疗的农民可享有一年一次的体检等。这样，一方面把可能酿成大病的隐患消灭在萌芽中，另一方面使身体强壮的农民也能感受到合作医疗的好处，使农民在受益的基础上认识到合作医疗不仅是自身受益的好事，而且是风险共担、互助互帮的善举。

3.2 建立合理的筹资与补偿机制

应根据中央有关精神，实行农民个人缴费、集体扶植和政府资助相结合的筹资机制。农民个人筹资额度应列入村民议事之中。沈阳市各县区要根据当地经济社会发展水平，制定起报线、封顶线和报销比例标准，既要防止资金沉淀，又要防止资金透支。新型合作医疗制度的重点是以大病统筹为主，体现农民医疗互助共济，主要是控制和缓解因病致贫、因病返贫，目前尚不能完全满足农民的全部医疗保障，因此必须合理确定筹资和补助标准。

3.3 增强政府职能，做好管理监督工作

在调查未参加合作医疗的原因时，“上级无要求”、“政策不明确”是其中的原因。政府的组织与引导是建立农村合作医疗必不可少的条件，农村合作医疗曲折变动的历史也证明了这一点。合作医疗的起伏，与国家的宏观政策，特别是关于合作医疗的发展政策密切相关。由于全国农村长期实行小农经济，农民的小农意识很强，没有政府的推动，在农村实行互助形式的合作医疗是相当困难的。因此，要发挥政府在其中的职能，增加农民对新型合作医疗的信任。

3.4 因地制宜实施新型合作医疗

在对合作医疗方式选择的调查中，大部分农民家庭选择“门诊住院全保”，但是合作医疗方式不仅取决于愿望，更取决于医疗所需费用，取决于所拥有的合作医疗基金，归跟到底取决于当地的经济条件。受农村经济发展水平的限制，农村合作医疗的筹资水平低，保障的水平

也是非常有限的。生活中小病的治疗是农民经济能承受的，大病则是一种无法预料的生活风险，仅仅依靠个人和家庭也是难以防范的，而大病的治疗则可能给农民造成倾家荡产、重返贫困的灾难。因此，要因地制宜实施以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

3.5 新型合作医疗与医疗救助制度相结合

合作医疗作为社会保险的初级形式是需要缴费的，是与一定的经济发展水平和经济收入水平相适应的，然而确确实实有这样的农民，因为贫困家庭没有能力缴费，对这部分人群应该实行医疗救助。医疗救助是托起贫困家庭的“最后一道防线”――社会救济体系的重要内容之一，是避免贫困的人们因大病无法脱贫致富，避免他们因大病在贫困的道路上越走越远的有效方式之一。

3.6 认清建立新型合作医疗制度的困难

通过对沈阳市农民医疗保障形式的问卷调查，可以看到农民医疗费用支付的主要形式是自费，在调查的2 066人中，有1 995人是自费医疗，只有34人是通过合作医疗支付医疗费用，占调查总数的1.64%。农民没有治疗大病的能力，如果家中有人因大病住院，势必会造成负债累累或变卖家产；如果患病的是主要劳动力，那更是雪上加霜，一方面是负债累累，一方面是家中收入更加减少。大病造成农民因病返贫、因病致贫，而且病与贫之间还会出现恶性循环，即疾病－贫穷－无力医治－病情加重－丧失或部分丧失劳动能力－更加贫穷。农民的健康问题已经成为制约农村经济和社会发展、制约农民奔小康的一个重要因素。只有有效的运用社会保障制度这张“安全网”，托起因病返贫、因病致贫和贫困交加的人，才能把病与贫分离，才能保障受病贫困扰的人们的基本人权――生存权，才能维护社会的稳定。新型农村合作医疗作为一种体制创新，没有成熟的经验和模式，需要在实践中不断探索和完善，在不断总结试点经验的基础上逐步推开，这些问题决定了建立新型农村合作医疗制度不可能一蹴而就，对困难和问题要有足够的认识，既不能操之过急，又不能有畏难情绪。

上级指导意见

2004年10月22日至23日，在国务院召开的2004年全国新型农村合作医疗试点工作会议上，国务院副总理兼卫生部部长吴仪说：“我们要凭着自己的良心，踏下心来为农民办点事”。会上卫生部常备副部长高强说：“为农民建立一个医疗保障制度是开天辟地第一回。” 为了贯彻落实党中央和国务院的方针和政策，构建和谐社会，以实际行动认真践行“三个代表”的重要思想，沈阳市政府在前期充分准备的基础上，在2005年度的工作计划中，把在全市全面推行新型农村合作医疗制度作为了今年的工作重点，以此来做为为民办实事的重要举措之一，解决农村群众的因病致贫、因病返贫问题。市委、市政府从实践“三个代表”要求的高度，切实关心农村发展、农业繁荣、农民健康问题，高度重视农村卫生工作，多次召开专题会议研究农村卫生问题，并出台了一系列关于推进新型农村合作医疗制度，加强农村卫生服务体系建设的文件，为我市新型农村合作医疗工作指明了工作方向。《市

委市政府关于加快县域经济发展的若干意见》(沈委发[2004]7号) 中第14条阐明了市委“建立农村医疗卫生网络, 开展新型农村合作医疗试点”的意见；2004年10月31日召开的政府第31次常务会议批准在法库县我市新型农村合作医疗试点工作, 市政府给试点县的每个参合农民补助13元钱，并决定在2005年市财政列支5500万元全部用于县乡农村医院医疗设备的改善和提高，为全面推进新型农村合作医疗工作打好基础；在《关于印发沈阳市2005年为城乡群众办好22件实事工作方案的通知》(沈政办发[2004]44号) 中市政府把“投入5500万元改善农村医院条件，在全市248.5万农业人口中，全部推行新型农村合作医疗”作为政府办的22件实事之一；2004年12月我市以市政府名义召开了全市农村卫生大会，对我市新型农村合作医疗制度的工作原则、筹资标准及政府资助等方面作了总体部署。在此基础上，经过全市上下的共同努力，开展了相应的工作并取得了一定的效果。

第一部分 工作回顾及进展情况

一、全面推进我市新型合作医疗工作

（一）深入调查研究，科学制定方案，及时地启动沈阳市新型农村合作医疗试点工作。

按照市政府的要求和统一部署，从2003年中期开始，市政府分别在各区县召开了调研讨论会，了解农民对合作医疗的渴望、当地政府可能遇到的困难和下一步制订相关政策的基础信息。在本地调研的基础上，我们又先后走访6个省的8个国家试点县，参观、学习、考察当地合作医疗工作的先进经验；同时又派专人参加了卫生部组织的合作医疗工作业务知识培训班。

在调研学习的基础上，我们初步选定法库县作为试点地区，并由市政府政研室牵头、市卫生局、法库县政府等部门配合进行了大量的基线调查工作，以此为依据，经过科学论证、反复研究，上述部门共同指导法库县进行了试点工作, 制定了试点县的《实施方案》。市卫生局制定出台了《沈阳市新型农村合作医疗定点机构管理指导意见》，《新型农村合作医疗诊疗项目范围》，《新型农村合作医疗药品目录（试行）》，《乡村医生基本药品目录（试行）》等一系列相关文件。 2004年12月1日，经市政府批准，法库县政府正式启动了沈阳市新型农村合作医疗试点工作，市县两级政府共投入合作医疗补助资金650万元，参加新型农村合作医疗试点的农民达到30.75万人，占全县农业人口的86.52％。目前看试点工作进展顺利，运行平稳，取得了良好的开局，截至2005年5月16日，有900名出院患者办理了医药费补偿手续，支付医药费67.72万元，占统筹基金8.9％。有39名参合农民，已经得到封顶线3000元补偿金，新型农村合作医疗给农民带来的实惠初步显现出来，受到了全县农民的欢迎，对下一步的在全市推广起到了积极的示范作用。

我市新型农村合作医疗试点工作有以下几个特点。

1、领导重视、部署周密、安排精心。市、县两级政府多次召开政府常务、专题会议，明确了两级政府各部门、各乡(镇) 的责任。当地各乡(镇) 党委、政府都把合作医疗工作列为“一把手工程”，采取强有力的措施，把工作落到实处。

2、根据新型农村合作医疗工作的需要，我市建立健全了市、县、乡（镇）三级合作医疗管理组织，保证了工作的正常运转，较好地发挥了组织协调、管理指导的作用。形成了以市新农合办为宏观指导，县合管办为枢纽，乡（镇）合管办为基础，村委会为网点的办事机构网络。做到了层层有人抓，事事有人管，为有效地推进试点工作提供了坚强的组织保障。

3、试点县的《实施方案》的科学性、安全性和可操作性，保证了试点工作的顺利开展和平稳运行。根据法库县的实际情况，确定了合理的集资方式和补偿标准（报销比例、起付线、封顶线），《实施方案》中的二次补偿也提高了试点工作的安全性。

4、参合率达到85％以上是试点工作能够平稳运行的基本保障。通过多种行之有效的宣传方式，让农民群众做到了“五个明白”，即筹资标准明白、补偿范围明白、报销标准明白、报销办法明白、资金管理明白。进而调动了试点地区广大农民自愿参加合作医疗的积极性，出现了农民群众踊跃交款的喜人局面。另外，市、县两级政府还安排了专项资金，对15777名农村特困户、五保户、民政优抚对象进行了参合救助。

5、切实保障统筹基金封闭运行。我市组织有关部门进行了充分研究、论证，做到了收支分离，管用分开，银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，基金封闭运行。

6、完善经办机构工作流程，提高服务效率。参合农民出院后能够在5-7个工作日内从当地信用社领到补偿资金，提高了农民满意率。

（二）统筹安排、周密部署，积极推进全市新型农村合作医疗工作进程。

根据市政府今年6月1日全面启动合作医疗的要求，为指导各地区开展新型农村合作医疗工作，市卫生局先后举办了1次新型农村合作医疗理论培训、5次不同层次的现场经验交流和培训、5次督导和调度会议。通过理论培训，使全市卫生系统有关人员对合作医疗基础知识、基金测算、方案设计、评估、定点机构管理，基金管理、组织管理等方面的知识有所了解并加以掌握；通过现场交流，使我们更进一步地了解到试点地区的实际做法和先进经验；通过督导和调度，使各地区政府和卫生行政部门增强了开展新型农村合作医疗工作的急迫性和积极性。

从目前进展情况看，自从2月7日市政府召开动员会和法库现场会后，陈政高市长对法库县新型农村合作医疗工作进展情况进行了视察。王玲副市长每月召开一次调度会，市政府和各区、县（市）政府签定了《2005年沈阳市新型农村合作医疗试点工作目标管理责任状》。各区、县（市）领导都提高了对这项工作的认识并积极落实会议精神，相继召开多次专题会议研究部署工作。各区、县（市）都召开了新型农村合作医疗启动动员大会，以区、县（市）党委或政府名义出台了《新型农村合作医疗实施方案》，并按会议要求落实了县区的参合农民补助经费，成立了相应得组织机构，安排了启动经费及运转工作经费。进展态势良好。

各地都充分借鉴了法库的经验，同时也根据各地实际有所发展，形成各自特点，一是各地的筹资标准不尽相同，铁西区筹资总额为50元/人，东陵、于洪、浑南筹资总额为40元/人，苏家屯为33元/人，辉山农业开发区和辽中县的筹资总额为30元/人，新城子、新民、康平、法库、棋盘山开发区的筹资总额为28元/人。二是农民筹资额不同，如苏家屯区、辽中为12元/人。三是个人帐户不同如新城子为6元、辽中为8元。四是东陵、于洪、辽中采用了分段报销的方式。 相关文件

《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 》

沈阳市新型农村合作医疗定点医疗机构管理指导意见

卫生部等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》

外国先进经验

心得体会